گزارش خطاها و حوادث ناخواسته

نام و نام خانوادگی بیمار

سن

جنسیت

مرد

زن

تشخیص

بخش

شماره پرونده

تاریخ بستری

تاریخ و ساعت بروز واقعه

تاریخ و ساعت اطلاع به مسئول مافوق

تاریخ و ساعت اطلاع به واحد ایمنی بیمار

رده شغلی فرد/افراد خطا کننده

جا ماندن جسم خارجی در بدن بیمار

عضو اشتباه

روش اشتباه

بیمار اشتباه

عمل اشتباه

خونریزی یا هماتوم بعد از عمل / پروسیجر

آسیب به احشاء یا عروق و …

شرح واقعه

اقدامت انجام شده جهت کنترل واقعه

عوامل و شرایط ایجاد کننده واقعه

عوارض یا مشکلات ایجاد شده در نتیجه واقعه

چه راهکارهایی جهت پیشگیری ازوقوع مجدد پیشنهاد می کنید؟